معالجة الحلزونية البوابية
د. رائدأبوحرب-دمشق
إن العلاج الأولي الموصى باستخدامه لاجتثاث (إستئصال) الحلزونية البوابية( HP )يشتمل على معالجة ثلاثية لمدة 7 أيام تشارك فيها مثبط مضخة البرتون PPIبجرعات يومية مضاعفة و الأموكسيسيللين بجرعة 1غرام مرتين يوميا ,وكلاريترومايسين بجرعة 500 ملغ مرتين يوميا ،مع إمكانية استبدال الأموكسيسيللين بالـ ميترونيدازول 500 ملغ مرتين يوميا في حال التحسس تجاه الأموكسيسيللين .
إن نتائج استخدام هذا العلاج الواسع التطبيق لاتعطي سوى نسبة 75 – 90 % من نجاح في اجتثاث الحلزونية البوابية حتى أن نتائج الاجتثاث للـ HP كانت أدنى من ذلك في دراسة عملية واسعة متعددة المراكز أجريت في 90 مركزا وشملت 1260 مريضاً حيث لم تصل نسبة اجتثاث الحلزونية البوابية بالمعالجة الثلاثية الآنفة الذكر سوى 70% .
-تطبيق العلاج الثلاثي باستخدام الأدوية على جرعتين يومياً أفضل من استخدامه بجرعة واحدة يوميا وقد أظهرت دراسة فييتنامية أن نسبة الاجتثاث للـHPهبطت من 87% بطريقة الجرعتين يومياً الى 72% بحال تعاطي الأدوية بجرعة وحيدة يومياً .
- استخدام مثبطات مضخة البروتون أفضل من استخدام مضادات الـ H2 الهيستامينية ، هذا ما أظهرته دراسة محصلة مجموعة دراسات (Meta analysis )شملت على 20 دراسة و2400 مريضاً .
-يجب إعطاء مثبطات مضخة البروتون بجرعة مضاعفة حيث أظهرت دراسة محصلة مجموعة دراسات شملت على 11 دراسة أن نسبة الاجتثاث تهبط من 84% باستخدام الجرعة المضاعفة الى 77% فقط في حال استخدامها بجرعة عادية .
-مدة العلاج الثلاثي يجب ألا تقل عن 7 أيام وهذه التوصية توصي بها الجمعيات الهضمية الأوربية في حين أن مدة العلاج الموصى بها في الولايات المتحدة الاميركية هي 10أيام،الفارق في نسبة اجتثاث الجرثومة بين السبعة أيام والعشرة أيام مجال للجدل ويبدو أنه ليس هناك فارق هام إحصائياً بين المدتين،ولم يقتنع الأوربيون بالتوصية بتطبيق العلاج عشرة أيام .
-
أما آلية مقاومة الـ HP لمركبات الميترونيدازول فتتعلق بعدة طفرات في مورثة الـ rdxA ،التي ترمز إنتاج nitroreductase ،وهي الخميرة التي تفعّل الصاد الحيوي في سيتوبلازما الجرثومة ،إضافة لطفرات في مورثات (frxA,fdxB ) التي تلعب دوراً في حدوث المقاومة الجرثومية للميتروانيدازول،ويمكن الكشف عن طفرات المقاومة للميترونيدازول بطريقة الزرع الجرثومي التي تحتمل مجال واسع للتفاوت بالنتائج بين المخابر المختلفة وأيضا في المخبر ذاته بسبب قلة حساسية هذه الطريقة .
هل يتوجب تحري المقاومة الجرثومية قبل العلاج الاولي :
إن
- معالجة ثلاثية لمدة 7 ايام .
- ضرورة مراقبة اجتثاث الجرثوم بعد العلاج بالطرق المناسبة التي ستشرح لاحقاً.
- في حال فشل العلاج بإستئصال الجرثومة يتوجب إعطاء شوط ثان من المعالجة.
يجب اخبار المريض منذ البدء عن احتمال فشل العلاج الأول في إستئصال الجرثومة في 30% من الحالات حيث يتوجب عندها استخدام شوط علاجي ثاني مدته 14 يوم .
كيف نراقب اجتثاث (إستئصال) جرثومة الـ HP :
بعد شوط العلاج الأول نراقب إستئصال الجرثومة بواسطة خزعة معدية او بإختبار التنفس باليوريا الموسومة بالـ C13 ، وهذه المراقبة يجب ألا تجرى قبل إنقضاء فترة 4-12 أسبوع على نهاية العلاج.
- اختبارتحري أضداد جرثوم الـ HP بالدم ليس بالإختبار العملي، لأن إنخفاض مستوى الاضداد بالدم والذي يوجه نحو اجتثاث الجرثوم يتطلب عدة أشهر وهذا يستوجب أيضاً اجراء استقصاء ومعايرة لمستوى الأضداد قبل بدء المعالجة وإعادة المعايرة لمستوى الاضداد بعد عدة شهور لاتقل عن 6 اشهر من نهاية العلاج.
- استخدام اختبار تحري مستضدات الـ HP بالبراز هو اختبار فعال لكن حساسيته ونوعيته مختلف عليها .
- التحري عن الجرثوم بخزعات المعدة لايوصى به إلا في حال ضرورة إعادة اجراء التنظير الهضمي سواء لمراقبة تطور آفة قرحية معدية او لمراقبة تنظيرية لآفة مشتبهة في التنظير الأول،وفي هذه الحالة يوصى باجراء خزعتان من غار المعدة وخزعتان من قاع المعدة لأن استخدام مثبطات مضخة البروتون يؤدي الى هجرة الحلزونية البوابية من غار المعدة لتنزرع في منطقة القاع,إن اجراء خزعة غار المعدة يعطي حساسية لكشف الجرثوم تعادل 80% من الحالات،ولكن إجراء خزعات من الغار والقاع معاً يرفع هذه الحساسية الى 95% من الحالات .
- علاج الخط الثاني المستخدم لإستئصال الـ HP ( بعد فشل العلاج الاولي ):
يجب أن يشرح للمريض بإحتمال ضرورة تطبيق شوط ثاني من المعالجة لإستئصال الجرثومة قبل بدء تناوله للعلاج الاولى .إن الخيار ببين إجراء علاج معتمد على الزرع الجرثومي أو تطبيق علاج احتمالي قابل للنقاش، فالمقامة الثانوية للكلاريترومايسين بعد علاج أولي تصل إلى 60 – 90% من الحالات ،أما المقاومة الثانوية للميترونيدازول فتصل إلى 60 – 70% من الحالات،وبما أن التأثير السلبي على إمكانية اجتثاث الجرثومة في حال المقاومة للكلاريترومايسين موجود فإنه من المفضل عدم إعادة تطبيقه عند مريض استخدمه سابقاً،ويمكن عرض التدبير المثالي للمعالجة بشوط علاجي ثاني عند فشل الخط الاول :
إما بعلاج يتناسب مع نتائج الزرع والتحسس الجرثومي على عينات من خزعات معدية وذلك عند وجود استطباب لإعادة التنظير الهضمي،ولكن في حال عدم وجود هذا الإستطباب أو في حال كون الزرع الجرثومي غير متوفر،يمكن عندها أن تطبق معالجة ثلاثية تشمل مثبط لمضخة البروتون بجرعة مضاعفة و أموكسيسيللين2 غرام يومياً وميترونيدازول 1غ يومياً،مع العلم أنه بعد شوطين من العلاج بهدف اجتثاث الجرثومة يبقى 9 – 10% من المرضى مخموجين بالجرثوم .
علاج الخط الثالث المستخدم لإستئصال الـ HP ( بعد فشل العلاج الثاني):
•مثبط مضخة البروتون جرعة مضاعفة +Rifabutine 150 ملغ مرتين يومياً + أموكسيسيللين 2غرام يومياً، حيث تصل نسبة اجتثاث الحلزونية البوابية إلى 72 – 86% من الحالات .
يستخدم الـ Rifabutineلعلاج الـ Mycobacterium Avium عند مرضى عوز المناعة،ومن تأثيراته الجانبية حدوث نقص العدلات إلى أقل من 500 كرية /ملم المكعب، بنسبة 2 – 16% من الحالات خلال الـ14 يوم الأولى للعلاج،ورغم عودة العدلات للارتفاع عادة بعد إيقاف هذا الصاد الحيوي فإنه يجب الإقتصار على إستخدامه في حالات عجز العلاج التقليدي عن استئصال الـ HP ولمدة قصيرة لا تتجاوز الـ 7 – 10 أيام فقط وعدم تجاوز جرعة 300 ملغ يومياً وأيضاًعدم مشاركته مع الماكروليدات حيث أن المشاركة بين Rifabutine والماكروليدات يزيد من خطر نقص الكريات البيض وكذلك يزيد من خطر حدوث التهاب القميص العضلي الوعائي العيني .
• مشاركات اخرى مقترحة:
-مثبط مضخة البروتون بجرعة مضاعفة +أموكسيسيللين (1)1غرام مرتين يومياً+Levofloxacine 250 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 – 10 ايام حيث تبلغ نسبة إستئصال الـ HP 70 – 85% .
إن تحمل هذا العلاج جيد نسبياً من قبل المرضى لكن من الملاحظ أن معدل المقاومة الأولية للفلوروكينولونات في ازدياد، حيث تصل النسبة إلى 10% من الحالات .
-يمكن أيضا تطبيق المشاركة بين مثبط مضخة بروتون بجرعة مضاعفة + سيترات البزموت 120 ملغ 4 مرات يوميا +الميترونيدازول 500 ملغ 3 مرات باليوم + تتراسيكلين 500ملغ 4 مرات يوميا ، لمدة 7 – 10 أيام .
وختاماً نلاحظ أنه بعد تطبيق3 اشواط علاجية متبعة جيداً بهدف إستئصال الـ HP ،سيبقى 1 – 2% فقط من المرضى مخموجين بالجرثومة .
د. رائدأبوحرب-دمشق
إن العلاج الأولي الموصى باستخدامه لاجتثاث (إستئصال) الحلزونية البوابية( HP )يشتمل على معالجة ثلاثية لمدة 7 أيام تشارك فيها مثبط مضخة البرتون PPIبجرعات يومية مضاعفة و الأموكسيسيللين بجرعة 1غرام مرتين يوميا ,وكلاريترومايسين بجرعة 500 ملغ مرتين يوميا ،مع إمكانية استبدال الأموكسيسيللين بالـ ميترونيدازول 500 ملغ مرتين يوميا في حال التحسس تجاه الأموكسيسيللين .
إن نتائج استخدام هذا العلاج الواسع التطبيق لاتعطي سوى نسبة 75 – 90 % من نجاح في اجتثاث الحلزونية البوابية حتى أن نتائج الاجتثاث للـ HP كانت أدنى من ذلك في دراسة عملية واسعة متعددة المراكز أجريت في 90 مركزا وشملت 1260 مريضاً حيث لم تصل نسبة اجتثاث الحلزونية البوابية بالمعالجة الثلاثية الآنفة الذكر سوى 70% .
-تطبيق العلاج الثلاثي باستخدام الأدوية على جرعتين يومياً أفضل من استخدامه بجرعة واحدة يوميا وقد أظهرت دراسة فييتنامية أن نسبة الاجتثاث للـHPهبطت من 87% بطريقة الجرعتين يومياً الى 72% بحال تعاطي الأدوية بجرعة وحيدة يومياً .
- استخدام مثبطات مضخة البروتون أفضل من استخدام مضادات الـ H2 الهيستامينية ، هذا ما أظهرته دراسة محصلة مجموعة دراسات (Meta analysis )شملت على 20 دراسة و2400 مريضاً .
-يجب إعطاء مثبطات مضخة البروتون بجرعة مضاعفة حيث أظهرت دراسة محصلة مجموعة دراسات شملت على 11 دراسة أن نسبة الاجتثاث تهبط من 84% باستخدام الجرعة المضاعفة الى 77% فقط في حال استخدامها بجرعة عادية .
-مدة العلاج الثلاثي يجب ألا تقل عن 7 أيام وهذه التوصية توصي بها الجمعيات الهضمية الأوربية في حين أن مدة العلاج الموصى بها في الولايات المتحدة الاميركية هي 10أيام،الفارق في نسبة اجتثاث الجرثومة بين السبعة أيام والعشرة أيام مجال للجدل ويبدو أنه ليس هناك فارق هام إحصائياً بين المدتين،ولم يقتنع الأوربيون بالتوصية بتطبيق العلاج عشرة أيام .
-
أما آلية مقاومة الـ HP لمركبات الميترونيدازول فتتعلق بعدة طفرات في مورثة الـ rdxA ،التي ترمز إنتاج nitroreductase ،وهي الخميرة التي تفعّل الصاد الحيوي في سيتوبلازما الجرثومة ،إضافة لطفرات في مورثات (frxA,fdxB ) التي تلعب دوراً في حدوث المقاومة الجرثومية للميتروانيدازول،ويمكن الكشف عن طفرات المقاومة للميترونيدازول بطريقة الزرع الجرثومي التي تحتمل مجال واسع للتفاوت بالنتائج بين المخابر المختلفة وأيضا في المخبر ذاته بسبب قلة حساسية هذه الطريقة .
هل يتوجب تحري المقاومة الجرثومية قبل العلاج الاولي :
إن
- معالجة ثلاثية لمدة 7 ايام .
- ضرورة مراقبة اجتثاث الجرثوم بعد العلاج بالطرق المناسبة التي ستشرح لاحقاً.
- في حال فشل العلاج بإستئصال الجرثومة يتوجب إعطاء شوط ثان من المعالجة.
يجب اخبار المريض منذ البدء عن احتمال فشل العلاج الأول في إستئصال الجرثومة في 30% من الحالات حيث يتوجب عندها استخدام شوط علاجي ثاني مدته 14 يوم .
كيف نراقب اجتثاث (إستئصال) جرثومة الـ HP :
بعد شوط العلاج الأول نراقب إستئصال الجرثومة بواسطة خزعة معدية او بإختبار التنفس باليوريا الموسومة بالـ C13 ، وهذه المراقبة يجب ألا تجرى قبل إنقضاء فترة 4-12 أسبوع على نهاية العلاج.
- اختبارتحري أضداد جرثوم الـ HP بالدم ليس بالإختبار العملي، لأن إنخفاض مستوى الاضداد بالدم والذي يوجه نحو اجتثاث الجرثوم يتطلب عدة أشهر وهذا يستوجب أيضاً اجراء استقصاء ومعايرة لمستوى الأضداد قبل بدء المعالجة وإعادة المعايرة لمستوى الاضداد بعد عدة شهور لاتقل عن 6 اشهر من نهاية العلاج.
- استخدام اختبار تحري مستضدات الـ HP بالبراز هو اختبار فعال لكن حساسيته ونوعيته مختلف عليها .
- التحري عن الجرثوم بخزعات المعدة لايوصى به إلا في حال ضرورة إعادة اجراء التنظير الهضمي سواء لمراقبة تطور آفة قرحية معدية او لمراقبة تنظيرية لآفة مشتبهة في التنظير الأول،وفي هذه الحالة يوصى باجراء خزعتان من غار المعدة وخزعتان من قاع المعدة لأن استخدام مثبطات مضخة البروتون يؤدي الى هجرة الحلزونية البوابية من غار المعدة لتنزرع في منطقة القاع,إن اجراء خزعة غار المعدة يعطي حساسية لكشف الجرثوم تعادل 80% من الحالات،ولكن إجراء خزعات من الغار والقاع معاً يرفع هذه الحساسية الى 95% من الحالات .
- علاج الخط الثاني المستخدم لإستئصال الـ HP ( بعد فشل العلاج الاولي ):
يجب أن يشرح للمريض بإحتمال ضرورة تطبيق شوط ثاني من المعالجة لإستئصال الجرثومة قبل بدء تناوله للعلاج الاولى .إن الخيار ببين إجراء علاج معتمد على الزرع الجرثومي أو تطبيق علاج احتمالي قابل للنقاش، فالمقامة الثانوية للكلاريترومايسين بعد علاج أولي تصل إلى 60 – 90% من الحالات ،أما المقاومة الثانوية للميترونيدازول فتصل إلى 60 – 70% من الحالات،وبما أن التأثير السلبي على إمكانية اجتثاث الجرثومة في حال المقاومة للكلاريترومايسين موجود فإنه من المفضل عدم إعادة تطبيقه عند مريض استخدمه سابقاً،ويمكن عرض التدبير المثالي للمعالجة بشوط علاجي ثاني عند فشل الخط الاول :
إما بعلاج يتناسب مع نتائج الزرع والتحسس الجرثومي على عينات من خزعات معدية وذلك عند وجود استطباب لإعادة التنظير الهضمي،ولكن في حال عدم وجود هذا الإستطباب أو في حال كون الزرع الجرثومي غير متوفر،يمكن عندها أن تطبق معالجة ثلاثية تشمل مثبط لمضخة البروتون بجرعة مضاعفة و أموكسيسيللين2 غرام يومياً وميترونيدازول 1غ يومياً،مع العلم أنه بعد شوطين من العلاج بهدف اجتثاث الجرثومة يبقى 9 – 10% من المرضى مخموجين بالجرثوم .
علاج الخط الثالث المستخدم لإستئصال الـ HP ( بعد فشل العلاج الثاني):
•مثبط مضخة البروتون جرعة مضاعفة +Rifabutine 150 ملغ مرتين يومياً + أموكسيسيللين 2غرام يومياً، حيث تصل نسبة اجتثاث الحلزونية البوابية إلى 72 – 86% من الحالات .
يستخدم الـ Rifabutineلعلاج الـ Mycobacterium Avium عند مرضى عوز المناعة،ومن تأثيراته الجانبية حدوث نقص العدلات إلى أقل من 500 كرية /ملم المكعب، بنسبة 2 – 16% من الحالات خلال الـ14 يوم الأولى للعلاج،ورغم عودة العدلات للارتفاع عادة بعد إيقاف هذا الصاد الحيوي فإنه يجب الإقتصار على إستخدامه في حالات عجز العلاج التقليدي عن استئصال الـ HP ولمدة قصيرة لا تتجاوز الـ 7 – 10 أيام فقط وعدم تجاوز جرعة 300 ملغ يومياً وأيضاًعدم مشاركته مع الماكروليدات حيث أن المشاركة بين Rifabutine والماكروليدات يزيد من خطر نقص الكريات البيض وكذلك يزيد من خطر حدوث التهاب القميص العضلي الوعائي العيني .
• مشاركات اخرى مقترحة:
-مثبط مضخة البروتون بجرعة مضاعفة +أموكسيسيللين (1)1غرام مرتين يومياً+Levofloxacine 250 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 – 10 ايام حيث تبلغ نسبة إستئصال الـ HP 70 – 85% .
إن تحمل هذا العلاج جيد نسبياً من قبل المرضى لكن من الملاحظ أن معدل المقاومة الأولية للفلوروكينولونات في ازدياد، حيث تصل النسبة إلى 10% من الحالات .
-يمكن أيضا تطبيق المشاركة بين مثبط مضخة بروتون بجرعة مضاعفة + سيترات البزموت 120 ملغ 4 مرات يوميا +الميترونيدازول 500 ملغ 3 مرات باليوم + تتراسيكلين 500ملغ 4 مرات يوميا ، لمدة 7 – 10 أيام .
وختاماً نلاحظ أنه بعد تطبيق3 اشواط علاجية متبعة جيداً بهدف إستئصال الـ HP ،سيبقى 1 – 2% فقط من المرضى مخموجين بالجرثومة .
