الجمهورية العربية السورية
إدارة الخدمات الطبية
مشفى تشرين العسكري
بحث
الدعم الحياتي المتقدم
Drugs used in Cardiac Arrest
إعداد وترجمة
د. أمير عباس الأمين
تمت الترجمة كمشروع تخرج في شعبة التخدير والعمليات
حزيران 2008
بإشراف الدكتور
نزار حرب
رئيس شعبة العمليات العامة
محتويات البحث
أهداف البحث.
مقدمة.
1- الفصل الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب.
2- الفصل الثاني: أدوية تستخدم في فترة ما حول توقف القلب.
3- خلاصة البحث .
الأدوية
Drugs
أهداف البحث:
لفهم:
- دواعي استعمال وجرعات ومفعول الأدوية الأولية المستخدمة في معالجة توقف القلب.
- التفكير أي احتياجات خاصة أو موانع لإستخدام هذه الأدوية.
- دواعي إستعمال وجرعات ومفعول الأدوية التي تستخدم في فترة ما حول توقف القلب.
مقدمة:
ينقسم هذا الفصل إلى قسمين:
القسم الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب .
القسم الثاني: أدوية تستخدم في فترة ما حول توقف القلب .
وقد تم بذل الجهد اللازم لتوفير معلومات صحيحة عن الأدوية في هذا الفصل ولكن المواقع التي توفرها شركات الأدوية المعينة تقدم أحدث البيانات في ذلك .
يجب استخدام الحقن المسبقة الإعداد حينما أمكن لضمان السرعة وسهولة الإستخدام ويجب على المنتدب على الرعاية الصحية المتقدمة أن يكون على دراية كاملة بأدوية القسم الأول وأن يكون على ألفة مع أدوية القسم الثاني.
1- القسم الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب:
يمكن استخدام عدد قليل فقط من الأدوية خلال المعالجة الفورية لتوقف القلب، كما أن الدليل العلمي المؤيد لإستخدامها محدود، ويتعين التفكير في استخدام الأدوية فقط بعد البدء في ضغطات الصدر وإجراء التنفس وبعد إعطاء سلسلة من الصدمات الكهربائية ( إذا كانت مطلوبة ).
- الأكسجين:
ينبغي إعطاء الأكسجين عالي التركيز عند توافره لجميع المرضى في حالات توقف القلب، وينبغي أيضاً إعطاء الأكسجين بتركيز كافٍ لكل المرضى بعد استعادة
الدورة الدموية كإستخدام ولا بد من التأكد من أن معدل تدفق الأكسجين كاف (أكثر من 10 لتر/ دقيقة) وذلك لمنع تقلص الخزان أثناء الشهيق .
- في حال إدخال أنبوبة القصبة الهوائية فيعطى الأكسجين بإستخدام الكرة ذاتية التمدد (آمبو).
- وذلك بهدف الحفاظ على ضغط الأكسجين بالشريان (PaO2) أقرب إلى الضغط الطبيعي (100مل زئبق) أو نسبة تشبع الأكسجين بالدم 97ـ100%.
- تشبع الأكسجين بالدم وقد يكون ذلك غير ممكن لبعض المرضى عندئذ يجب تقبل نسبة أقل من تشبع الدم بالأكسجين (90ـ92%).
- ويمكن أن يثبط التركيز العالي للأكسجين من التنفس في مجموعات أخرى من المرض والذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة COPD فإن هؤلاء المرضى سوف يعانون أيضاً من تلف نهائي في الأعضاء أو توقف القلب لو سمح لضغط الأكسجين بالدم للنقصان وفي هذه الحالة نهدف إلى قيمة أقل في نسبة أكسجين بالدم (90 ـ92%) وضغط الأكسجين بالدم (60مل زئبق) أو 8 كيلو باسكال .
- الأدرينالين Adrenaline
دواعي الاستعمال الجرعة
حالات توقف القلب لأي سبب. 1مجم بالوريد وكل3-5 دقائق.
الإستخدام:
يتوافر الأدرينالين عادة في تخفيفين و هما 1: 10000(10مل من هذا المحلول تحتوي على 1 مجم من الأدرينالين) 1: 1000(1مل من هذا المحلول يحتوي على 1 مجم من الأدرينالين)
ويعطى الأدرينالين 3 مجم مخفف في 10ـ20 مل ماء مقطر وخلال الأنبوبة الحنجرية في حالة تأخر أو تعذر وجود مدخل وريدي في حالات توقف القلب. ويختلف امتصاص الأدرينالين خلال الأنبوبة الحنجرية.
لا يوجد دليل علمي يؤيد إعطاء جرعات أعلى لمريض توقف القلب غير المستجيب للعلاج. وقد يلزم إعطاء الأدرينالين في صورة تقطير وريدي Venous infusion في فترة ما بعد الإنعاش وتسبب الجرعات الزائدة من الأدرينالين زيادة معدل النبض وقصور في الدورة الدموية للقلب وكذلك تسارع وارتجاف بطيني وذلك عند رجوع الدورة الدموية التلقائية وبمجرد إستعادة إيقاع القلب الذي يروي الأنسجة يتم التدرج إذا لزم الأمر في جرعة الأدرينالين حتى نصل إلى ضغط دم مناسب .
وتكون جرعة الأدرينالين 50 - 100 ميكروجرام كافية لمعظم حالات انخفاض ضغط الدم .
المفعول:
يعد الأدرينالين مركباً أمينياً محاكياً للجهاز العصبي السيمثاوى ذا مفعول مباشر على مستقبلات ألفا وبيتاً ويقوم الأدرينالين بالجرعة المستخدمة في الإنعاش باستثارة كل من مستقبلات ألفا 1و2 مما يؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية ويعمل على زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية خلال عملية إنعاش القلب والتنفس مما يؤدي إلى زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين التاجية .
ويقوم الأدرينالين بزيادة معدل نبض القلب وقوة الإنقباض في القلب النابض وذلك عن طريق مستقبلات بيتا وقد يكون ذلك مضراً نظراً لزيادة إحتياج عضلة القلب من الأكسجين مما قد يزيد من قصور الدورة الدموية. وقد يحسن التأثير الناتج عن استثارة مستقبلات بيتاً من تدفق الدم من المخ وهذا التأثير مستقل عن تأثير استثارة مستقبلات ألفا الذي يؤدي إلى زيادة ضغط التشبع ويقوم الأدرينالين بزيادة استثارة عضلة القلب ويسبب ذلك اضطراب إيقاع القلب خاصة عندما تعاني عضلة القلب من قصور الدورة الدموية أو انخفاض الأكسجين. وقد يتسبب في عودة الإرتجاف البطيني Ventriculor Fibrillation بعد القيام بالإنعاش .
- فازوبرسين
ظل الأديرنالين هو الدواء الأول المحاكي للجهاز العصبي السيمثاوى في حالات توقف القلب على مدى 40 عاماً.
وكان تأثيره كدواء قابض للأوعية الدموية عن طريق مستقبلات ألفا مسبباً زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية مما يسبب زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين
التاجية .
والمفعول الناتج عن استثارة مستقبلات بيتا (الداعم للإنقباض والزائد عن معدل النبض).
يمكن أن يزيد من تدفق الدم في الشرايين التاجية والمخية. ولكن الزيادة المصاحبة من استخدام عضلة القلب للأكسجين واضطراب إيقاع القلب البطيني (خاصة عندما تكون عضلة القلب في بيئة حامضية) وكذلك نقص الأكسجين المؤقت في الدم الناتج عن التحويل الشرياني الوريدي يمكن أن يبطل أثار تلك الفوائد.
وقد أدت الآثار الجانبية الناتجة عن مستقبلات بيتا إلى بحث العلماء عن دواء بديل قابض للأوعية الدموية.
الفازوبرسين :
هو هرمون طبيعي مضاد لإدرار البول. ويعمل في الجرعات العالية كدواء قوي قابض للأوعية الدموية عن طريق استثارة مستقبلات 71 في العضلات الملساء.
وقد ظهرت أهمية الفازوبرسين في حالات توقف القلب من خلال دراسات لحالات توقف القلب خارج المستشفى عندما وجد أن تركيز ذلك الهرمون عالي في الحالات التي نجح فيها إنعاش القلب.
وعلى الرغم من أن الدراسات الأكلينيكية والدراسات التي أجريت على حيوانات أثبتت تحسن واضح في قيم الحركة الدموية عند استخدام ذلك الهرمون فإن استخدامه لم يؤكد تحسن في معدلات النجاة.
ولقد قامت دراستين كبيرتين عشوائيتين بمقارنة عقار الفازوبرسين بالأدرينالين في حالات توقف القلب داخل وخارج المستشفى، وفي الدراستين تلقى المرضى الفازوبرسين والأدرينالين مبدئياً بطريقة عشوائية مع إعطاء الأدرينالين في حالة عدم الاستجابة كعلاج منقذ. وقد وجدت الدراستين عدم وجود تحسن في معدلات النجاة أو الجرعة في إحدى الدراستين مقارنة بالأدرينالين 1 مجم. مع تكرار الجرعة أيضاً وكقابض للأوعية الدموية.
وفي دراسة كبيرة لحالات توقف القلب خارج المستشفى (الغير مخطط لها قبل بدء الدراسة ) وجد تحسن واضح في معدل النجاة حتى الخروج من المستشفى في مرضى انعدام النشاط الكهربائي لكن بدون فرق في عدد المرضى الذين نجوا بحالة عصبية طبيعية .
وفي دراسة حديثة ضمت خمس محاولات عشوائية وجدت عدم وجود فرق جوهري بين الفازوبرسين و الأدرينالين إحصائيا في نقاط العودة التلقائية للدورة الدموية والوفاة خلال 24ساعة أو الوفاة قبل الخروج من المستشفى.
وبتحليل مجموعات مصغرة من تلك المجموعات على أساس إيقاع القلب لم تجد أي فرق إحصائي جوهري في معدلات الوفاة قبل الخروج من المستشفى .
ولا يوجد حالياً نتائج نهائية تشير إلى استخدام الفازوبرسين كبديل للأدرينالين أو كعلاج بديل له في حالات توقف القلب كما أن الاستخدام الحالي الشائع للأدرينالين بدعم من استمرارية استخدام الأدرينالين مبدئياً كقابض للأوعية الدموية في كافة أنماط توقف القلب .
إدارة الخدمات الطبية
مشفى تشرين العسكري
بحث
الدعم الحياتي المتقدم
Drugs used in Cardiac Arrest
إعداد وترجمة
د. أمير عباس الأمين
تمت الترجمة كمشروع تخرج في شعبة التخدير والعمليات
حزيران 2008
بإشراف الدكتور
نزار حرب
رئيس شعبة العمليات العامة
محتويات البحث
أهداف البحث.
مقدمة.
1- الفصل الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب.
2- الفصل الثاني: أدوية تستخدم في فترة ما حول توقف القلب.
3- خلاصة البحث .
الأدوية
Drugs
أهداف البحث:
لفهم:
- دواعي استعمال وجرعات ومفعول الأدوية الأولية المستخدمة في معالجة توقف القلب.
- التفكير أي احتياجات خاصة أو موانع لإستخدام هذه الأدوية.
- دواعي إستعمال وجرعات ومفعول الأدوية التي تستخدم في فترة ما حول توقف القلب.
مقدمة:
ينقسم هذا الفصل إلى قسمين:
القسم الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب .
القسم الثاني: أدوية تستخدم في فترة ما حول توقف القلب .
وقد تم بذل الجهد اللازم لتوفير معلومات صحيحة عن الأدوية في هذا الفصل ولكن المواقع التي توفرها شركات الأدوية المعينة تقدم أحدث البيانات في ذلك .
يجب استخدام الحقن المسبقة الإعداد حينما أمكن لضمان السرعة وسهولة الإستخدام ويجب على المنتدب على الرعاية الصحية المتقدمة أن يكون على دراية كاملة بأدوية القسم الأول وأن يكون على ألفة مع أدوية القسم الثاني.
1- القسم الأول: أدوية تستخدم في معالجة توقف القلب:
يمكن استخدام عدد قليل فقط من الأدوية خلال المعالجة الفورية لتوقف القلب، كما أن الدليل العلمي المؤيد لإستخدامها محدود، ويتعين التفكير في استخدام الأدوية فقط بعد البدء في ضغطات الصدر وإجراء التنفس وبعد إعطاء سلسلة من الصدمات الكهربائية ( إذا كانت مطلوبة ).
- الأكسجين:
ينبغي إعطاء الأكسجين عالي التركيز عند توافره لجميع المرضى في حالات توقف القلب، وينبغي أيضاً إعطاء الأكسجين بتركيز كافٍ لكل المرضى بعد استعادة
الدورة الدموية كإستخدام ولا بد من التأكد من أن معدل تدفق الأكسجين كاف (أكثر من 10 لتر/ دقيقة) وذلك لمنع تقلص الخزان أثناء الشهيق .
- في حال إدخال أنبوبة القصبة الهوائية فيعطى الأكسجين بإستخدام الكرة ذاتية التمدد (آمبو).
- وذلك بهدف الحفاظ على ضغط الأكسجين بالشريان (PaO2) أقرب إلى الضغط الطبيعي (100مل زئبق) أو نسبة تشبع الأكسجين بالدم 97ـ100%.
- تشبع الأكسجين بالدم وقد يكون ذلك غير ممكن لبعض المرضى عندئذ يجب تقبل نسبة أقل من تشبع الدم بالأكسجين (90ـ92%).
- ويمكن أن يثبط التركيز العالي للأكسجين من التنفس في مجموعات أخرى من المرض والذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة COPD فإن هؤلاء المرضى سوف يعانون أيضاً من تلف نهائي في الأعضاء أو توقف القلب لو سمح لضغط الأكسجين بالدم للنقصان وفي هذه الحالة نهدف إلى قيمة أقل في نسبة أكسجين بالدم (90 ـ92%) وضغط الأكسجين بالدم (60مل زئبق) أو 8 كيلو باسكال .
- الأدرينالين Adrenaline
دواعي الاستعمال الجرعة
حالات توقف القلب لأي سبب. 1مجم بالوريد وكل3-5 دقائق.
الإستخدام:
يتوافر الأدرينالين عادة في تخفيفين و هما 1: 10000(10مل من هذا المحلول تحتوي على 1 مجم من الأدرينالين) 1: 1000(1مل من هذا المحلول يحتوي على 1 مجم من الأدرينالين)
ويعطى الأدرينالين 3 مجم مخفف في 10ـ20 مل ماء مقطر وخلال الأنبوبة الحنجرية في حالة تأخر أو تعذر وجود مدخل وريدي في حالات توقف القلب. ويختلف امتصاص الأدرينالين خلال الأنبوبة الحنجرية.
لا يوجد دليل علمي يؤيد إعطاء جرعات أعلى لمريض توقف القلب غير المستجيب للعلاج. وقد يلزم إعطاء الأدرينالين في صورة تقطير وريدي Venous infusion في فترة ما بعد الإنعاش وتسبب الجرعات الزائدة من الأدرينالين زيادة معدل النبض وقصور في الدورة الدموية للقلب وكذلك تسارع وارتجاف بطيني وذلك عند رجوع الدورة الدموية التلقائية وبمجرد إستعادة إيقاع القلب الذي يروي الأنسجة يتم التدرج إذا لزم الأمر في جرعة الأدرينالين حتى نصل إلى ضغط دم مناسب .
وتكون جرعة الأدرينالين 50 - 100 ميكروجرام كافية لمعظم حالات انخفاض ضغط الدم .
المفعول:
يعد الأدرينالين مركباً أمينياً محاكياً للجهاز العصبي السيمثاوى ذا مفعول مباشر على مستقبلات ألفا وبيتاً ويقوم الأدرينالين بالجرعة المستخدمة في الإنعاش باستثارة كل من مستقبلات ألفا 1و2 مما يؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية ويعمل على زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية خلال عملية إنعاش القلب والتنفس مما يؤدي إلى زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين التاجية .
ويقوم الأدرينالين بزيادة معدل نبض القلب وقوة الإنقباض في القلب النابض وذلك عن طريق مستقبلات بيتا وقد يكون ذلك مضراً نظراً لزيادة إحتياج عضلة القلب من الأكسجين مما قد يزيد من قصور الدورة الدموية. وقد يحسن التأثير الناتج عن استثارة مستقبلات بيتاً من تدفق الدم من المخ وهذا التأثير مستقل عن تأثير استثارة مستقبلات ألفا الذي يؤدي إلى زيادة ضغط التشبع ويقوم الأدرينالين بزيادة استثارة عضلة القلب ويسبب ذلك اضطراب إيقاع القلب خاصة عندما تعاني عضلة القلب من قصور الدورة الدموية أو انخفاض الأكسجين. وقد يتسبب في عودة الإرتجاف البطيني Ventriculor Fibrillation بعد القيام بالإنعاش .
- فازوبرسين
ظل الأديرنالين هو الدواء الأول المحاكي للجهاز العصبي السيمثاوى في حالات توقف القلب على مدى 40 عاماً.
وكان تأثيره كدواء قابض للأوعية الدموية عن طريق مستقبلات ألفا مسبباً زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية مما يسبب زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين
التاجية .
والمفعول الناتج عن استثارة مستقبلات بيتا (الداعم للإنقباض والزائد عن معدل النبض).
يمكن أن يزيد من تدفق الدم في الشرايين التاجية والمخية. ولكن الزيادة المصاحبة من استخدام عضلة القلب للأكسجين واضطراب إيقاع القلب البطيني (خاصة عندما تكون عضلة القلب في بيئة حامضية) وكذلك نقص الأكسجين المؤقت في الدم الناتج عن التحويل الشرياني الوريدي يمكن أن يبطل أثار تلك الفوائد.
وقد أدت الآثار الجانبية الناتجة عن مستقبلات بيتا إلى بحث العلماء عن دواء بديل قابض للأوعية الدموية.
الفازوبرسين :
هو هرمون طبيعي مضاد لإدرار البول. ويعمل في الجرعات العالية كدواء قوي قابض للأوعية الدموية عن طريق استثارة مستقبلات 71 في العضلات الملساء.
وقد ظهرت أهمية الفازوبرسين في حالات توقف القلب من خلال دراسات لحالات توقف القلب خارج المستشفى عندما وجد أن تركيز ذلك الهرمون عالي في الحالات التي نجح فيها إنعاش القلب.
وعلى الرغم من أن الدراسات الأكلينيكية والدراسات التي أجريت على حيوانات أثبتت تحسن واضح في قيم الحركة الدموية عند استخدام ذلك الهرمون فإن استخدامه لم يؤكد تحسن في معدلات النجاة.
ولقد قامت دراستين كبيرتين عشوائيتين بمقارنة عقار الفازوبرسين بالأدرينالين في حالات توقف القلب داخل وخارج المستشفى، وفي الدراستين تلقى المرضى الفازوبرسين والأدرينالين مبدئياً بطريقة عشوائية مع إعطاء الأدرينالين في حالة عدم الاستجابة كعلاج منقذ. وقد وجدت الدراستين عدم وجود تحسن في معدلات النجاة أو الجرعة في إحدى الدراستين مقارنة بالأدرينالين 1 مجم. مع تكرار الجرعة أيضاً وكقابض للأوعية الدموية.
وفي دراسة كبيرة لحالات توقف القلب خارج المستشفى (الغير مخطط لها قبل بدء الدراسة ) وجد تحسن واضح في معدل النجاة حتى الخروج من المستشفى في مرضى انعدام النشاط الكهربائي لكن بدون فرق في عدد المرضى الذين نجوا بحالة عصبية طبيعية .
وفي دراسة حديثة ضمت خمس محاولات عشوائية وجدت عدم وجود فرق جوهري بين الفازوبرسين و الأدرينالين إحصائيا في نقاط العودة التلقائية للدورة الدموية والوفاة خلال 24ساعة أو الوفاة قبل الخروج من المستشفى.
وبتحليل مجموعات مصغرة من تلك المجموعات على أساس إيقاع القلب لم تجد أي فرق إحصائي جوهري في معدلات الوفاة قبل الخروج من المستشفى .
ولا يوجد حالياً نتائج نهائية تشير إلى استخدام الفازوبرسين كبديل للأدرينالين أو كعلاج بديل له في حالات توقف القلب كما أن الاستخدام الحالي الشائع للأدرينالين بدعم من استمرارية استخدام الأدرينالين مبدئياً كقابض للأوعية الدموية في كافة أنماط توقف القلب .